Fetal Ekokardiyografi

Doğumsal Kalp Hastalıları ve Fetal Ekokardiyografi

 

Ultrasonografinin Kadın Doğum klinik uygulamalarına 1980’ lerin başından itibaren girmesi ile doğumsal anomalilerin doğum öncesi tanınması şansını yakalamış olduk. Teknolojik ilerlemenin Ultrasonografi cihazlarına yansıması ile tanısı konabilecek anomalilerin listesi de gittikçe büyümeye başladı. Antenatal uygulamada ilk lineer prob ile tanısı konan anomali Anensefalidir. Eline ultrason probu alan bir çok insanın tanı koyabildiği anomali de  Anensefalidir. İlk Anomali tanısından günümüze  kadar preanatal tanıda gelinen nokta çok çok değişmiştir. Bu gün en ince detaylarda dahi bir çok  doğumsal  anomali tanısı konabilmektedir. Sadece anomalilerin tanısı değil , Fetal Tıp biliminin gelişmesi ile fetal fizyoloji ve fizyopatolojide  de büyük gelişmeler elde edilmiştir.

 

Bebeğin sağlığının saptanmasında fetal kalp atımlarının saptanması ultrasonografi ile anomali taramasında yapılan tek işlem olmuştur, fetal kalp atımlarının gözlenmesi çoğu kez kadın doğum uzmanı veya Sonografi yapan radyolog için yeterli olmuştur. İlk yıllarda Fetal kalbin 4 odacık görüntüsünün saptanması fetal kalp sağlığının %90’ lara varan oranda olumlu desteklediği düşünülmesine karşın yakın zamanda bu oranın %40’ lara indiği bilinmektedir.  Ancak biraz daha detaylı inceleme ile 4 odacık görüntüsüne ilave olarak büyük damar çıkışları da eklenirse oranın ancak %70-%80 lere ulaşabildiği görülmüştür.

 

Fetal kalp anomalilerinin önemi nedir ve neden en az antenatal tanısı koyulabilen anomalidir?

 

Bu soru tüm perinatal tıp ile uğraşan hekimlerce sorulmuştur. Alabildiğimiz cevapları ise şöyle sıralayabiliriz.

 

DKH (Doğumsal kalp hastalığı) en sık görülen doğumsal anomalidir. 1000 canlı doğumda 7-8 oranında gözlenir. Ölü doğumlar ve erken gebelik kayıpları ve abortusları da eklediğimizde bu oran artmaktadır. Buna karşın Tüm DKH bebeklerin antenatal tanısı gelişmiş tıbbi sistemlerin bulunduğu ülkelerde bile  (İngiltere, Almanya , Hollanda , İsviçre vb ) %23’ ü geçmemektedir. 1990’larda Avrupa’ da yapılan bir çalışmada yoğun   bir fetal kalp anomali taraması eğitiminden sonra bu oran % 23’den %30’a çıkartılabilmiştir. Bu konuda  İngiltere büyük gayret sarf etmiştir.

 

Neden DKH  tanısı koymak zordur?

 

Fetal kalp küçük bir organdır. En iyi tanının konabileceği 20 – 22 haftada büyüklüğü 10 kuruş büyüklüğü kadardır. Bu yapıyı çözümleyebilecek bir ultrasonografi cihazının da oldukça gelişmiş özelliklere sahip olması gerekmektedir. Bir de bunlara insan faktörü eklenince bu kadar sık olan bir anomalinin bu kadar az oranda tanısının konabilmesini anlamak hiç de zor olmamaktadır.

 

 

 

Fetal Ekokardiyografi ne zaman, hangi durumlarda, kime yapılmalıdır?

 

DKH için yüksek risk grubu oluşturan gebeleri şöyle sıralayabiliriz ;

 

  • Ailede DKH öyküsü varsa ( anne- baba- kardeşte )
  • Epileptik ilaç kullanımı, tegretol v.b gbi
  • Diabet insuline bağlı
  • Fenil Ketonuri
  • Konj enital Rubella (Kızamıkçık)  Enfeksiyonu
  • NT  (11-14 hafta ense kalınlığı) yüksek bulunması
  • Fetral Hidrops Vakaları
  • Diğer sistemik anomali saptanması
  • Ölü doğum, Abortus ve gebelik kayıpları

 

Bu grup dışında asıl DKH olan bebeklerin çoğu yüksek risk grubu dışındaki gebe grubunda görülmektedir. Asıl önemli grubu oluşturan taranması  gereken grup  risk faktörü taşımayan genel toplumdur.

 

Bu bilgiler ışığında özellikle yüksek risk grubunda olan gebelerin 22-24 haftalar içinde fetal ekokardiyografi ile değerlendirilmesi uygundur. Buna ilave olarak tüm gebelerin 20-24 hafta arasında ultrason ile değerlendirilmesinde kalp 4 odacık görüntüsün değerlendirilmesi ve bu görüntüde şüpheli bulgular ( eşit olmayan odacık görüntüleri, toraks da yerleşim  anomalileri vb )saptandığı zaman ayrıntılı fetal kalp incelenmesi planlanmalıdır. Yüksek risk gurubu dışında rutin obstetrik ultrasonografi incelemesi sırsında kalp incelemesi 4 odacık ve büyük arter çıkışlarının incelenmesi ile bu görüntülerde uyumsuzluk saptanması halinde de fetal eko yapılmalıdır. Bu görüntüler için tarama amaçlı 5 Transvers Kesit Protokolü uygulanmalıdır. Bu amaçlı poster ve kalp kesitlerinden ultrason görüntülerinin konumlandırılması için yapılmış maket kliniğimizden sağlanabilir.

 

4 Odacık kesitinde eşit büyüklükte atriumlar ve ventriküllerin saptanması septumların intakt olarak görülmesi  önemli bulgulardır. Bunun devamında 5 odacık görüntüsü Aort çıkışının saptanması diğer görüntüdür. Devamındaki görüntü 3 Vessel Trakeadır.( 3VT)  Pulmoner arter Aort ve Superior Vena Cava görülür. Bunun devamında ise V sign  ductal arter ve aortun istmusda birleşimi görüntülenir.

 

Bu kesitler saptanamaz ise anomali şüphesi olursa fetal ekokardiyografik inceleme önerilmelidir. 22-24 hafta arası gebeliklerde fetal ekokardiyografi incelemesi yapılmaktadır.

 

Hastanemizde Doğum öncesi tanı ünitesinde ayrıntılı  anomali taraması işlemi  yapılmakta buna ilave olarak Fetal Kalp değerlendirilmesi :

Fetal Ekokardiografi işlemi yapılmaktadır. Bulgularda anomali saptanması halinde Pediatrik kardiologlar ile hasta konsulte edilmekte   bebek için nihai tanı konmakta ve doğum sonu için prognozuna göre takibi planlanmaktadır. Yaşamla bağdaşmayan  veya doğum sonrası cerrahi ile yaşam şansı çok zor olan bebeklerde  tıbbi sınırlarda gebelik tahliyesi önerilmektedir. Doğum sonrası cerrahiden Fayda görülecek ancak erken dönemde Duktusa bağınlı olan anomaliler  de (Büyük arter transpozisyonu, Hipoplastik Sol Kalp, Aort Koarktasyonu gibi) erken dönem Prostoglandin E1 uygulaması planlanarak bebeklerin  kardiyovaskuler cerrahi klinikleri ile  takipleri sağlanılmaktadır.